יצחק חזות נ' כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ

פסק דין

רקע כללי

התובע הגיש תביעה זו לתשלום דמי ביטוח בסך 24,878 ₪, בגין פוליסת בריאות חו"ל שהונפקה לו ע"י הנתבעת בנסיעתו לצרפת בין המועדים 12-24.5.09. לטענת התובע, בעת שהותו בצרפת הוא חש כאבים בגב תחתון, הוא אושפז בין המועדים 13-15.5.09, ולמרות זאת סרבה הנתבעת לפצותו בהתאם לפוליסה, בטענה כי מדובר במחלה קיימת. לטענת התובע, מאז מאי 2006 מחלת הלב האסימפטומתית בה לקה בעבר איננה מחלה פעילה, ולכן אין עילה שלא להחיל את הפוליסה. התובע דורש לחייב את הנתבעת בהוצאות אשפוז בסך 21,595 ₪, הוצאות מלון 880 ₪, הוצאות בגין רכישת תרופות 1,268 ₪, הוצאות בדיקת דם 211 ₪, הוצאות צילום התיק הרפואי 161 ₪, הוצאות בדיקה ע"י דר' לוטן 262 ₪ והוצאות תרגום מסמכים 500 ₪ נוספים.

הנתבעת טענה בכתב הגנתה, כי מדובר בפוליסת ביטוח בעלת תכנית רגילה, אשר איננה מעניקה כיסוי למחלה קיימת, החמרה של מחלה קיימת או טיפול תרופתי למחלה קיימת. נטען בכתב ההגנה כי הוצעה לתובע תכנית משופרת, נוכח היותו חולה כרוני, אולם הוא סירב. לטענת הנתבעת, המסמכים הרפואיים מלמדים כי התובע חולה במחלת לב איסכמית כרונית, ואף מטופל בקורדיל, כך שמצב בריאותו לא היה תקין בעת שיצא לחו"ל, ולכן הפוליסה איננה חלה. עוד נטען, כי התובע העלים מידע, ולא ציין כי במהלך שהותו בצרפת עבר צנתור. לחלופין חלקה הנתבעת על גובה הנזק, בטענה לפיה בהתאם לאמור בפוליסה אין כיסוי ביטוחי למלון ולכל נזק עקיף אחר, אין כיסוי ביטוחי לרופא בארץ וגם לא לתרגום מסמכים.

לב המחלוקת בין הצדדים היה בפרשנות הפוליסה אותה רכש התובע, אשר קובעת כי הביטוח לא יכלול:

"מחלה או מום גופני, שהמבוטח היה לוקה בהם בהכנס ביטוח זה לתוקפו, או משך ששה חודשים לפני כן..." "המונח "היה לוקה בהם" יכלול אף טיפול תרופתי המיוחס למחלה או למום הגופני האמור".

העדויות

בדיון בבית המשפט ביום 12.8.10, העיד התובע כי מזה 30 שנה הוא טס לחו"ל ועושה ביטוח בריאות באמצעות קופת חולים. לדבריו, הוא הבין שהביטוח איננו כולל מחלות קודמות, אולם מנוסח הפוליסה עולה כי מדובר במחלות ששה חודשים טרם לרכישת הביטוח, ובאותה תקופה לא היה חולה, גם אם עבר בעבר שני צנתורים בסורוקה ונטל תרופות. כשנשאל אם הוצע לו לרכוש ביטוח יקר יותר שיכסה גם מצב בריאותי קיים, השיב שלא שמע הצעה כזו. לדבריו בצרפת פנה לטיפול בגלל בעיות גב ללא קשר למחלה הקודמת בליבו.

גב' אלמדסי, עדה מטעם הנתבעת, היתה הפקידה משירותי בריאות כללית שטיפלה במכירת פוליסת הביטוח. היא העידה בבית המשפט כי יש תכנית רגילה ותכנית משופרת. היא הציעה לתובע תכנית משופרת והוא ביקש לעשות את התכנית הרגילה. לאחר שהתובע אושפז בחו"ל, התקשרה בתו של התובע ושאלה אם ניתן להמיר את התכנית לתכנית משופרת בטענה כי אביה התבלבל כאשר רכש תכנית רגילה.

נציג הנתבעת טען כי מדובר במחלה שמטופלת במשך שנים, התובע נמצא בטיפול תרופתי קבוע ונוטל תרופות בקשר למחלת לב. בשלב זה טען התובע כי לא נטל את התרופה קורדיל בששה החודשים עובר ליציאה לחו"ל.

לנוכח המחלוקת הרפואית בין הצדדים, בשאלה אם מדובר בהחמרה של מחלה שהתובע היה לוקה בה בתקופה של ששה חודשים לפני תקופת הביטוח, הסכימו הצדדים שימונה מומחה מוסכם בתחום הרפואה – קרדיולוגיה, שיכריע לגבי המחלוקת בתובענה. הצדדים הסכימו ביניהם, כי המומחה יקבל מסמכים וישמע טענות, ויקבע על פי מקצועיותו, אם הטיפול הרפואי שקיבל התובע בשהותו בפאריז במאי 2009 קשור למחלה שהיה לוקה בה ששה חודשים קודם לכן. הצדדים הסכימו עוד, כי עם קבלת חוות דעת המומחה יתן בית המשפט את פסק דינו ללא דיון נוסף.

בית המשפט נתן תוקף של החלטה להסכמת הצדדים, וביום 12.9.10 מונה פרופ' עמוס כץ כמומחה מוסכם ומכריע מטעם בית המשפט לשאלות שבמחלוקת (להלן: "המומחה"). בשלב זה נקבע כי כל צד ישא ב- 2,000 ₪ שהם מחצית עלות שכ"ט המומחה.

חוות דעת המומחה

ביום 26.12.10 נתן המומחה כץ את חוות דעתו בעניין. מחוות דעתו של המומחה עולה, כי התובע אושפז בצרפת נוכח פרפור פרוזדורים ללא עדות לאוטם שריר הלב. הוא עבר בדיקות בעניין זה וצנתור כלילי, אשר הראה מחלה ידועה ללא שינוי לעומת הצנתור משנת 2006. לא בוצעה התערבות בעורקים הכליליים, והתובע שוחרר עם הנחיות לטיפול תרופתי.

המומחה מפרט בחוות דעתו את מצבו הרפואי של התובע טרם יציאתו לחו"ל, וקובע כי התובע סובל ממחלת לב כלילית הקרויה גם מחלת לב איסכמית, מחלה שאין נרפאים ממנה. העובדה שהמחלה היתה יציבה לאורך שנים איננה אומרת שאין לו מחלת לב: התובע נמצא במעקב קבוע במכון לב ומקבל תרופות המיועדות לחולי לב.

המומחה ממשיך ומנתח את מהות הטיפול שקיבל התובע בשהותו בצרפת. לפי חוות הדעת, החל האירוע בצרפת בהפרעות קצב ופרפור פרוזדורים. המומחה מציין כי באירועי לב קודמים לא סבל התובע מפרפור פרוזדורים. יחד עם זאת, היותו חולה כרוני במחלת לב כלילית הוא גורם המגביר את הסיכוי ללקות בהפרעות קצב מהן סבל בצרפת. פרפור הפרוזדורים הוא איפוא ביטוי להחמרה של מחלת הלב הכלילית, או אירוע איסכמי נוסף בחולה הסובל ממחלת לב איסכמית כרונית.

המומחה ממשיך ומתייחס להגדרת סוג הביטוח הרפואי, ולמידת ההסבר של מוכרי השירות, אלא שנראה לי שעניינים אלה חורגים מתחום מומחיותו, ולכן לא אתייחס אליהם.

יחד עם זאת, יצויין כי התובע לא טען כי הוטעה ולא הבין את מהות הביטוח. התרשמתי כי התובע התכוון לרכוש תכנית רגילה, משום שסבר כי איננו חולה. לפיכך גם אם ראוי היה להדגיש את חריגי הפוליסה ביתר הדגשה, אין הדבר משליך על ענייננו.

ההכרעה

ההכרעה בעניין איננה פשוטה. הלב נוטה לסייע לתובע, שנקלע שלא בטובתו לאירוע רפואי קשה ולהוצאות משמעותיות, למול חברת ביטוח גדולה המתנערת מפוליסה שנרכשה אצלה. יחד עם זאת, כלל הראיות וחוות הדעת מובילות למסקנה כי חרף כל הצער, אין במקרה זה כיסוי ביטוחי.